PRACTITIONER ROBERTO'S ENERGY WORK

NUTRITION

Informed Consent, Private License & Release Therapies to Balance the Body for Homeostasis

 

The undersigned hereby grants a Private License to the Practitioner Roberto Carlos Ramirez Villasenor to provide nutritional evaluation and recommendations with the undersigned as expressive association activities. 

 

The undersigned gives Informed Consent to the service that will be provided. The undersigned hereby releases the Practitioner from all claims and liabilities arising from the misuse of traditional, spiritual, mental, bioenergetic, iridology, emotional, body, belief codes, heart wall and/or nutritional modalities, indemnifying and holding the Practitioner harmless from all claims and liabilities therefrom whatsoever. The Practitioner reserves all rights.  Permission is given to use any information about me for research and publication so long as all personal identification is masked.

 

Date:                                                                                                                           Signature                                                                                 

 

                                                                                                                                     Name:                                                                                       

                                                                                                                                               

                                                                                                                                      E-mail:                                                                                      

 

                                                                                                                                      Address:                                                                                  

 

                                                                                                                                                                                                                                         

                                                                                                                                       

                                                                                                                                      Phone: